Wegen Miktionsbeschwerden Vorstellung beim Urologen; er verschreibt Alna Ocas 0,4 mg.
Zu PSA- Wert von 2,2 meint er, damit würde ich 100 Jahre alt. Dummerweise drücke ich mich in den Folgejahren vor weiteren Vorsorgeuntersuchungen.

Wegen eines Zeckenbisses veranlasst der Hausarzt eine umfangreiche Blutanalyse.
Ergebnis u.a.: PSA-Wert 6,16

Vorstellung beim Chefarzt einer Urologischen Klinik:
a) Bluttest: PSA: 6,72; freies PSa 0,34, PSA-Quotient (frei/total) = 0,05;
b) Rektale Palpation: fest, ca. 50g; links: fest, Verdacht auf Tumor;
d) TRUS: Nierenbecken: o.B., Restharn: 175 ml; Prostata: 46 ml, feste Konsistenz, gut abgrenzbar, zentral links etwas inhomogen, Kapsel infiltriert;
c) Empfehlung: 12er Stanzbiopsie;

12er Stanzbiopsie unter lokale Betäubung, transrektal Ultraschall-gesteuert; SHG-Klinik Völklingen
Befund: "... mittelgradig differenziertes Adenocarcinom der Prostata im Apex rechts, der Basis rechts und im Apex links; zusätzlich ist für die Basis links eine "high Grade leasion" aufgeführt. Der Gleascon Score ist mit 3+4=7 bzw. nach Helpap mit IIa..."
Nebenwirkungen: Schmerzen während Biopsie und danach gering; zwei Tage Blut im Urin und Ejakulat;

a) Arztgespräche mit Dres. Reichert u. Zwergel: Empfehlung einer radikalen Prostata-Entfernung durch Bauchschnitt ohne Nerverhalt); Hinweis auf Inkontinez und Impotenz; Diskusssion der Rezidivwahrscheinlichkeit im Vergleich RPE und externe RT, Arzt empfiehlt RPE (Bauchschnitt).

b) Zweitmeinung: RT, hier: Dr. Neubauer, Klinik am Ring, Köln: Brachytherapiue: bei meiner Diagnose: wegen Miktionsproblemen, GS 7, Tumor beidseitig: keine Seeds-Implantation (LDR); Empfehlung: Kombination Afterloading (HDR) + externe RT.

c) Drittmeinung: Prof Siemer - Uni-Klinik Homburg: Empfehlung: robotergestützte laparoskopische OP ("Da-Vinci"), Prognose: kein Nerverhalt, Kontinenzprobleme;

Vorstellungsgespräch bei Dres. Praetorius, Klinikum Starnberg:

Ich gewinne in einem langen, offenen Arztgespräch Vertrauen zu diesen Ärzten, vor allem zum Sohn, Dr. M. Praetorius, der sich viel Zeit nimmt für meine Frau und mich. Seine Fachkunde überzeugt - auch im Nachhinein, etwa wenn er nach der transrektalen Untersuchung der Prostata ohne Kenntnis des Biopsiebefundes zu einer korrekten Diagnose der Ausbreitung und Position des Tumors kommt, wie das spätere postoperativer pathologische Gutachten erwesit.

Er erklärt in Ruhe die besondere Art seiner Operationsweise, die es möglich macht, dass seine Patienten praktisch zu hundert Prozent kontinent aus dem Krankenhaus entlassen werden; er demonstriert, auf welche Weise er die Nerven schont und funktionsfähig erhält, wenn sich in der OP zeigt, dass sie erhalten werden können. Er sichert uns zu, dass er sich Zeit nehmen wird für die OP, etwa unverdächtiges Gewebe durch sogenannte "Schnellschnitte" zu überprüfen und indem er sich das ganze umgebende Gewebe genau anschaut.

Wir vereinbaren, dass er versuchen wird nerverhaltend zu schneiden, aber nur wenn die Ausbreitung des Tumors es zulasse nach der Prämisse: Heilung (möglichst vollständigen Tumorentfernung) vor Nerverhalt.

Am nächsten Tag entscheide ich mich, in Starnberg einen OP-Termin zu vereinbaren.

Radikale Entfernung der Prostata durch Bauchschnitt, Dr. M. Praetorius, Klinikum Starnberg.

12:30 bis 17:00 Uhr. Details siehe in meinem Tagebuch im Forum Prostatakrebs des BPS: http://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?5371-Tagebuch-meiner-Prostata-Entfernung-%28Bauchschnitt%29.

Pathologischer Befund:
"... azinäres (drüsenartiges) Adenokarzinom der Prostata, pT3a, pN0 (0/22), pMX L0 V0; Gleason-Score 4+3=7; Stadium III; R0; ... Am dorso-lateralen Übergang links und dorsal rechts dringen Tumorzellverbände bis in äußere Kapselschichten vor; sie breiten sich hier vereinzelt in perineuraler Lokalisation aus und dringen am dorso-lateralen Übergang links kleinherdig in das extraprostatische Fettgewebe vor. Der Resektionsrand wird nicht erreicht. ... Beide Samenblasen und der Harnblasenauslass sind tumorfrei. ..."

Ungünstig ist, dass an zwei Stellen die Prostatakapsel bereits von Tumorzellen infiltriert und diese in Nervenscheiden vorgedrungen sind, links sogar kleinherdig bis ins Fettgewebe (daher T3a). Günstig ist, dass der Schnittrand "im Guten" verläuft (R0). Aufgrund seiner Erfahrung und seines Engagements hat Dr. Praetorius bereits während der OP an den kritischen Stellen "Schnellschnitte" durchgeführt und diese analysieren lassen; so wusste er, wo er weiter ins Fettgewebe scheiden musste und hat so einen tumorfreien Resektionsrand erreicht - also mit hoher Wahrscheinlichkeit alles tumorbefallene Gewebe entfernen können.

Empfehlung:
Wegen des Restrisikos verbliebener einzlener Tumorzellen bzw. minimaler Tumorherde, die sich mit bildgebenden Verfahren nicht nachweisen lassen - externe Bestrahlung nach ca. einem halben Jahr.

Nebenwirkungen:
Kontinenz vom ersten Tag (Ziehung der Harnkatheder) an; Erektion nach 6 Monaten vorhanden, aber noch verbesserungswürdig; sonstige Nebenwirkungen: keine;
keine AHB.

Erster postoperativer PSA-Wert: <0,01;
Obwohl der PSA-Wert unter der Nachweisgrenze liegt, entscheide ich mich in den folgenden Wochen für eine Doppelstrategie: Operation + Bestrahlung.

Doppelstrategie: RPE + proaktive adjuvante externe Bestrahlung:

Die Empfehlung der Ärzte meines Vertrauens, Dres. Praetorius und meine neu gewählte Urologin Dr. D. Bernsdorf, die Erfahrung der Dres. P. bei ihren Patienten mit vergleichbarer Diagnose, Studien im Internet und im BPS-Forum geführte Diskussionen, veranlassen mich zu einem Vorstellungsgespräch bei Prof. Ch. Rübe, Uni-Klinik Homburg.

Nach diesem Gespräch entscheide ich mich für die Bestrahlung - wegen pT3a (siehe oben) - trotz PSA-Wert unter der Nachweisgrenze.

Auswahl der Klinik:
Die Homburger Strahlenklinik ist die Strahlenklinik mit den höchsten Fallzahlen, also mit der größten Erfahrung in meiner Nähe (schließlich muss ich nur für die einzelnen Bestrahlungen über 30 mal hin- und zurückfahren). Und die Erfahrung und die hohe Sorgfalt des Bestrahlungsteams für die exakte Planung und passgenaue Positionierung auf dem Bestrahlungsgerät sind entscheidend, gleich ob es sich um eine 3D-konformale Bestrahlung oder IMRT handelt; ausschlaggebender als das allerneueste Gerät. In dieser Hinsicht bin ich vom Team der Strahlenklinik in Homburg nicht enttäuscht worden.

Verlauf:
Vom 01/02/2010 bis 19/03/2010 erhalte ich werktäglich 15 Einheiten einer 3D-konformalen RT und 17 Einheiten einer IMRT mit einer Gesamtdosis von 60,6 Gray.

Nebenwirkungen:
ab der dritten Bestrahlungswoche und auch nach Ende der Bestrahlungen: Müdigkeit und leichte Reizungen des Enddarms (nervöser Stuhlgang).

Vier Wochen nach Ende der RT: Kontinenz 100 %ig erhalten, Minderung der Erektionsfähigkeit; wie bisher mit wachsendem Abstand zur OP kontinierliche Besserung in kleinen Schritten - bei täglicher Einnahme entsprechend dem "Kieler Konzept" von 5mg Tadalafil (Cialis).

Für mehr Details verweise ich auf mein Tagebuch im BPS-Forum: http://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?5687-Proaktive-adjuvante-Bestrahlung-nach-RPE .

erstmals messbarer PSA-Wert

beständiger, leicht beschleunigter Anstieg der PSA-Werte in den vergangenen 18 Monaten

Kontinuierlicher Anstieg des PSA-Wertes.
Nachdem der Anstieg des PSA sich quartalsweise fast verdoppelt, lasse ich in der Nuklearmedizin, Uniklinik Ulm, Prof. Dr. Ambros Beer, ein PSMA- Pet/CT (Tracer Gallium 68) machen.
Befund:
1. Multiple kleine, aber intensiv PSMA-exprimierende und damit metastasentypische Lymphknoten abdominell und im Bereich des Beckens beginnend knapp unterhalb der Überkreuzung der Pars horizontalis duodeni interaortokaval, dann neben der unteren Vena cava inferior sowie im Bereich der Iliaca communis Strombahn linksbetont präsakral.
2. Kein Anhalt für ein Lokalrezidiv.
3. Kein Anhalt für Knochenmetastasen oder weitere Organfiliae.

Hormontherapie und Radiotherapie?
Schon vor der PSMA-PET/CT Untersuchung empfiehlt die behandelnde Urologin den Beginn einer Hormontherapie.

Dr. Manuel Praetorius, der Chrirurg, der in 10/2009 die RPP durchgeführt hat bringt eine Lypmphadenektomie ins Gespräch, verwirft diese Alternative nach Erhalt des Befundes der PSMA-PET.

Prof. Dr. Ch. Rübe (UKS in Homburg), der Radiologe, der im Frühjahr 2010 die proaktive adjuvante externe Bestrahlung ausführte, empfiehlt im Beratungsgespräch ausgehend vom PSMA-PET-Befund ein doppeltes Vorgehen: Padiotherapie mit anschließender Hormontherapie. RT, da die befallenden Lymphknoten gut erreichbar und gezielt ansprechbar seien; die Metastasierung sei möglicherweise noch regional begrenzt, daher soll auch Umfeld der befallenen Lymphknoten bestrahlt werden. Danach empfehle sich nach erneuter Kontrolle des PSA-Wertes (und PSMA-PET/CT ?) gegebenenfalls eine HT.

Meine Urologin (Fachärztin mit onkologischer Zusatzausbildung) empfiehlt nach Vorstellung beim örtlichen Tumorboard den sofortigen Beginn einer Hormonentzugstherapie, bevorzugt mit Trenantone. Nebenwirkungen seien ihrer beruflichen Erfahrung nach nicht schwerer Natur und beherrschbar; sie verweist auf eigene Patienten, die mit HT teilweise über Jahrzehnte gut lebten.
Sie kann auch mit einer vorgeschalteten RT "leben".

Urologische Zweitmeinung eingeholt von Oberarzt Dr. C. Ohlmann am UKS in Homburg. Er sieht in lokaler RT keine echte Chance, sieht als übliche Therapie die HT mit Dreimonatsspritze (Treneantone o. Eligard), wahlweise eine Behandlung mit Antiandrogenen (Bicalutamid). Er informiert über Möglichkeit, dass Tumorzellen resistent und aggressiver werden können, weist ausdrücklich auf bedenkenswerte Nebenwirkungen hin. Er verweist auf die deutsche ärztliche Leitlinie, die eine HT nur bei Beschwerden empfiehlt; solange keine Beschwerden auftreten, gilt die HT nur als mögliches Angebot ("kann"). Ein früher Beginn der HT bringe statistisch gesehen keine Überlebensvorteil.

Zweitmeinung Radiologie: Die Chefärztin der Klinik für Radioonkologie des Caritasklinikum Saarbrücken bestätigt die Therapieempfehlung des Radiologen des UKS: Befallen Lympknoten sind technisch für die moderne Radiologie gut erreichbar und gezielt bestrahlbar; die umliegenden Regionen werden auf niedrigerer Stufe mitbestrahlt. Es besteht eine gewissse Wahrscheinlichkeit, dass die Metastasen noch regional begrenzt sind. Daher RT, anschließend erneute Kontrolle (PSA-Wert; PSMA-PET/CT), gegebenenfalls HT.

Radiatio der paraaortalen und pelvinen Lymphabflusswege mit einer
Gesamtreferenzdosis von 45 Gy durch. Es erfolgte ein simultan integrierter Boost der PETpositiven
Lymphknotenmetastasen paraaortal und präsakral ad 56,25 Gy (ERD 2,25 Gy). Aufgrund
der guten Verträglichkeit Aufsättigung der Dosis auf die Lymphknotenmetastasen mit 9 Gy ad
65,25 Gy (ERD 1,8 Gy). - UKS Homburg, Prof. Rübe
nebenwirkungen: kurzfristige Hautausschläge, vollständig angeheilt. Müdigkeit

Nach Radatio Abfall der PSA-Werte: 27.11.14: 1,70; 14.01.15: 1,35; 08.04.15: 0,57.

14.04.15: PSMA-PET/CT zur Remissionsanalayse am UKS, Homburg.
Befund der Nuklearmedizin: "Im PET-CT zeigen sich folgende Befunde mit PSMA-Anreicherungen:
1. Ein 0,6 x 0,8 cm großer interaortokavaler Lymphknoten auf Höhe von LWK 4 zeigt eine, im Vergleich zur Voruntersuchung rückläufige fokale PSMA-Mehrspeicherung (SUVpeak 5,7 aktuell, in der Voruntersuchung 12,7), passend zu einer Lymphknotenmetastase.
2. Ein 0,4 cm durchmessender Lymphknoten parakaval auf Höhe von LWK 4 zeigt eine, im Vergleich zur Voruntersuchung rückläufige fokale PSMA-Mehranreicherung (SUVpeak 4,2 aktuell, in der Voruntersuchung 9;4), passend zu einer Lymphknotenmetastase.
3. Fokale, im Vergleich zur Voruntersuchung leicht rückläufige PSMA-Mehrspeicherung (SUVpeak 2,1 aktuell; in der Voruntersuchung 3,2) in einem 0,7 x 1,0 cm großen Lymphknoten unterhalb der Aortenbifurkation, passend zu einer Lymphknotenmetastase.
4. Ein 0,9 cm durchmessender präsakraler Lymphknoten zeigt eine, im Vergleich zur Voruntersuchung rückläufige fokale PSMA-Mehranreicherung (SUVpeak 3,5 aktuell; in der Voruntersuchung 7,9), passend zu einer Lymphknotenmetastase.
5. Diffuse PSMA-Mehrspeicherung in der linken Massa lateralis des Os sacrum (SUVpeak 5,5) und im Acetabulum rechts (SUVpeak 3,5) ohne morphologisches Korrelat im CT, neu aufgetreten im Vergleich zur PET-Voruntersuchung, am ehesten unspezifischer Genese….

Keine Osteolysen abgrenzbar…

Beurteilung:
Nach erfolgter Bestrahlung zeigen die Lymphknotenmetastasen des vorbekannten Prostatakarzinoms abdominell und präsakral eine im Vergleich zur PETCT-Voruntersuchung vom 31 .7.2014 rückläufige PSMA-Expression bei einer leichten Größenregredienz, passend zu einem Therapie-ansprechen mit noch residualer Vitalität der Lymphknotenmetastasen. Kein Nachweis von weiteren, neu aufgetretenen Metastasen."

Der Radiologe erkennt einen Erfolg der Radiotherapie und rät zum Beobachten des PSA-Wertes bis zum persönlichen Tiefpunkt. Sein Fazit: Jetzt sich freuen und nichts unternehmen, was Nebenwirkungen mit sich bringt.

Der persönliche Tiefwert des PSA nach Radatio ist erreicht.

Nach Verdopplung des PSA-Wertes im 6 Monaten neue PSMA-PET/CT.
Befund:
1. PSMA-negativer (SUVpeak 0,9), 1 ,4 x 1,9 cm großer Lymphknoten iinks inguinai und
PSMA-negativer (SUVpeak 0,8) 1 ,1 x 1,7 cm großer Lymphknoten rechts iliakal.
2. Die in den Voruntersuchungen beschriebenen PSMA-positiven Lymphknoten
retroperitoneal und präsakral sind nicht mehr nachweisbar.
3. Die im PSMA-PET-CT vom 14.04.2015 beschriebene, am ehesten unspezifische Mehranreicherung im Os sacrum
und im Acetabulum rechts lässt sich aktuell nicht mehr nachweisen.
lnsgesamt physiologische Verteilung des Radiopharmakons ohne Nachweis einer pathologischen Mehranreicherung.
lm Vergleich zu den Voruntersuchungen aKuell kein Nachweis von PSMAposittven Lymphknotenmetastasen des Prostatakazinoms. Kein Anhalt firr ein Lokalrezidiv oder für neu aufgetretene Metastasen.

Auf Veranlassung des Radiologen erneute PSMA-PET/CT.
Befund:
1. Mehrere PSMA-positive Lymphknotenmetastasen retroperitoneal, beispielsweise ein 0,8 x 1 ,3 cm großer
Lymphknoten dorsal der V. cava inferior (SUVpeak 13,2) auf Höhe LWK 3,
2. PSMA-positive (SUVpeak 3,6) 0,4 x 1,2 cm durchmessende Lymphknotenmetastase links supraklavikulär,
3. Fokale Traceranreicherung in BWK 5 (SUVpeak 3,1)mit angedeuteter Mehrsklerosierung, einer Knochenmetastase
entsprechend.
lm Vergleich zum PSMA-PET-CT vom 29.09.2016 neu aufgetretene Lymphknotenmetastasen des Prostatakarzinoms retroperitoneal sowie einzelne Lymphknotenmetastase links supraklavikulär.
Neu aufgetretene, kleine solitäre Knochenmetastase in BWK 5.
Kein Nachweis eines Lokalrezidivs oder von viszeralen Metastasen. lnsgesamt sehr geringe,
oligofokale Tumorlast.

Der Radiologe sieht keine Möglichkeit einer erneuten IMRT. Die retroperitonealen Lymknotenmetastasen liegen im Feld der letzten Radatio. Für die L-Metastase oberhalb des Schlüsselbeins sowie wie die Knochenmetastase in BWK 5 bestehe keine Indikation zur Bestrahlung.
Empfehlung: Therapieanfrage bei Interventioneller Radiologie, Uniklinik Frankfurt, Prof. Vogl und bei Onkologie wegen systemischer Therapie.

Therapieanfrage bei Uroonkologie, Prof. Ohlmann, UKS Homburg wegen systemischer Therapie, speziell: HT + Docetaxel. Prof. Ohlmann sieht die Möglichkeit, empfiehlt aber die neuere Kombination Leuroprelin + Abiraterone.
Begründung: weniger Nebenwirkungen und höhere Chancen.

Zweitmeinung zu systemischer Therapie, eingeholt vom Onkologen Dr. G. Jacobs, Saarbrücken.
Dr. Jacobs befürwortet Kombination Leuroprelin + 6-8 Zyklen Docetaxel gegenüber L + Arbiterone,
schließt aber auch beobachtendes Abwarten nicht aus.
"Schwerwiegende Argumente für einen umgehenden aggressiven therapeutischen Zugang fehlen (relativ lange Latenz ab Erstdiagnose;niedriger Gleason Score; niedrige Tumorlast und eher mittelfristige Verdopplungszeit), ein positives Argument wäre, das Alter und der gute Allgemeinzustand der nun eine bessere Verträglichkeit der aggressiven Therapie erwarten ließe."

Vorstellung bei Prof. Vogl, Institut für Interventionelle Radiologie, Uniklinik Frankfurt.
MRT zur Therapieplanung: 1. Bei bek. Leberzirrhose und Vorbestrahlung käme es zu einer Durchführung einer transarteriell regionalen Chemoperfusion mit Okklusion und Embolisation der Lymphknoten paraaortal und paracaval (TACE). 2. Gefolgt dann von einer thermischen Ablation der Knotenbildungen mittels MWA).

Konsultation bei Prof. Mahnken, UKGM in Marburg. Nach Tumorkonferenz erklärt Prof. mahnken, die sichtbaren Metastasen könnten sicher und nebenwirkungsarm per Kryoablation zerstört werde. Als Problem bleibt die wahrscheinlichen noch unsichtbaren Metastasen.

Inzwischen ist der Antrag auf Kostenübernahme der Abiraterontherapie von PKV und Beihilfestelle genehmigt.
Beginn der kombinierte HT mit Eligard (1-Monats-Depot, 7,5 mg) und Zytiga (1000mg) / Prednison (5 mg). Ab 6.10.2017 Eligard als 3-Monats-Spritze (22,5 mg).

3-Monats-Depot Eligard
Kontrolle: PSA: <0,03 und Testosteron: <0,03
Nebenwirkungen erträglich; Beeinträchtigungen Antriebslosigkeit, starke Müdigkeit

PET-CT mit 68-Ga-PSMA-Liganden: Beurteilung: Die bekannten Lymphknotenmetastasen (zervikal, retroperitoneal) und die solitäre Knochenmetastase (BWK 5) zeigen sich unter der aktuellen Therapie PSMA-negativ i.S. einer
kompletten PSMA-bildgebenden Remission. Keine neu aufgetretenen Tumormanifestionen.

Therapie mit Zytiga / Prednison + Eligard seit nunmehr einem Jahr ohne größere Nebenwirkungen. Testosteron- und PSA-Werte unter Nachweisgrenze.